FICHA DE INFORME DE VIOLENCIA CONTRA MÉDICOS
Nombre y Apellido del denunciante:
Fecha y hora del hecho:
Lugar: Breve descripción del entorno(lugares de acceso, vigilancia):
Actividad al momento del hecho o función:
Relación entre agresor y médico
(paciente, familiar etc.):
Tipo de agresión:      Breve descripción.:
Motivo aducido por agresor:
(demora, mal trato, resultado no deseado etc.)
Testigos(de ser posible):
Realiza denuncia      ART: Si No
Policial: Si No
Fueron informados inmediatos superior y Director:
Si No
Nombres:
Información que desea agregar:
Mail: Telèfono